部门动态- 乐山市五通桥区人民政府

为更好的服务特殊疾病患者，乐山市医疗保障局出台了《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》，对特殊疾病部分病种、认定标准及报销进行了调整。

原文如下：

乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法

根据《乐山市基本医疗保险实施办法》和《乐山市基本医疗保险实施细则》等相关文件规定，制定本办法。

第一条适用范围

参加我市基本医疗保险，并患有本《办法》规定疾病将长期进行门诊治疗的参保人员，适用本办法。

第二条实施原则

特殊疾病门诊在定点医疗机构开展，实行分类管理、申报审批、定点治疗和病种绑定治疗药品、诊疗的实施办法。

第三条病种与分类

特殊疾病分为A类（门诊慢病）和B类（门诊大病）两类：

（一）A类病种包括：糖尿病、高血压、癫痫、帕金森氏病、精神类疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症、使用酒精所致的精神和行为障碍、持久的妄想性障碍（偏执性障碍）、精神发育迟滞伴发精神障碍）、痴呆、席汉氏综合征、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病（急性冠脉综合症、慢性冠脉病）、心脑血管支架植入术后、脑梗塞、痛风、恶性肿瘤（非放化疗期）、心脏搭桥术后、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤、儿童苯丙酮尿症（包括四氢生物蝶岭缺乏症）、风湿性心脏病、艾滋病。

（二）B类病种包括：恶性肿瘤（放化疗期）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、肝硬化、血友病、甲状腺功能亢进或低下、慢性肾功能衰竭（CKD2－4期、CKD5期）、肝豆状核变性、多重耐药菌肺结核、干燥综合征、普拉德－威利综合征、原发性生长激素缺乏症。

第四条申报审批

（一）范围

A类特殊疾病门诊和B类特殊疾病门诊中的器官移植术抗排斥治疗需申报审批。其余B类特殊疾病门诊在本地就诊不需申报，在异地（市境外）就诊现金垫付的实行及时电话备案，即时结算的需在经办机构备案。

（二）程序

1．A类特殊疾病门诊

参保人持社会保障卡、二级以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料（门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）、近期一寸免冠标准照片三张到参保地医保经办机构或指定的医疗机构审核人员处办理特殊门诊申请，初审合格后由申报人填写《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》（附件1，一式两联），参保人员按照就近就医的原则，在乐山市定点医疗机构范围内选择一家特殊疾病门诊定点医院；职工医保异地安置人员及有特殊情况的居民医保参保人员可以在异地选择一家定点医院作为特殊疾病门诊的定点医院，请选定医院提出治疗方案，并盖章。医保经办机构或医疗机构审核人员根据申报和病历资料，参照《乐山市基本医疗保险A类特殊疾病门诊政策一览表》（附件2）之＂认定标准＂规定进行审定。审定合格人员由医保经办机构在《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》中填写审批意见；审定不合格人员，在《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》中注明未批准原因，并告知申报人。

艾滋病由各级疾控部门向当地医保经办机构提供参保患者名单及相关资料申办A类特殊疾病门诊。

2．B类特殊疾病中的器官移植术后抗排斥治疗

器官移植术后抗排斥治疗实行实名制管理，具体办法另行制定。

3．B类特殊疾病门诊

参保人持社会保障卡、二级以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料（门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）到参保地医保经办机构备案。

第五条特殊疾病门诊待遇

（一）A类特殊疾病门诊

1．年度起付线标准：职工医保为200元；居民医保为100元。

2．支付比例：职工医保为85％，居民医保一档为70％、二档为80％。恶性肿瘤（非放化疗期）支付比例职工医保为90％，居民医保为85％。

3．认定标准、报销范围、年度支付限额按《乐山市基本医疗保险A类特殊疾病门诊政策一览表》（附件2）规定标准执行。参保人员患两种及以上A类特殊疾病的，每增加一种疾病其年度支付限额在就高支付限额基础上，职工医保增加500元，居民医保增加200元。

（二）B类特殊疾病门诊

1．年度起付线标准：550元（民族地区参保人在民族地区就医为200元）。B类特殊疾病门诊在一个自然年度内计算一次起付线。

2．恶性肿瘤（放疗、化疗）和器官移植术后抗排斥治疗、慢性白血病（化疗）的费用，职工医保支付比例统一为90％；居民医保为85％。甲磺酸伊马替尼、达沙替尼治疗慢性粒细胞性白血病和胃肠间质瘤报销比例为75％。其余病种支付比例按就诊医院住院支付比例执行。

3．认定标准、报销范围、年度支付限额按《乐山市基本医疗保险B类特殊疾病门诊政策一览表》（附件3）规定标准执行。

4．器官移植术后抗排斥治疗的参保人，同时患有A类特殊疾病时，按本《办法》的规定进行申报和报销。

（三）年度内A类和B类特殊疾病门诊统筹支付额与住院医疗费统筹支付额之和不得超过当年住院统筹基金最高支付限额。恶性肿瘤A类特殊疾病待遇和B类特殊疾病待遇不能同时享受。

（四）审定批准享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，从审批之日起开始享受特殊疾病门诊待遇。

（五）特殊疾病门诊待遇政策和病种需要调整时，由市医疗保障局公布后执行。

第六条特殊疾病门诊治疗管理

（一）A类特殊疾病门诊治疗

1．A类特殊疾病门诊的定点治疗医院由医保经办机构根据参保人员分布和医疗机构诊疗技术能力与药品价格等，在医保定点医疗机构中合理选定并签定协议。

2．A类特殊疾病的每个病种对应绑定纳入统筹基金支付范围的治疗药品类别。参保人员须持医保经办机构审定后的《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》在选定的定点医疗机构就诊。不在选定的定点医疗机构治疗，以及不属于病种对应绑定治疗药品范围之内的费用，医保统筹基金不予支付。

3．定点医疗机构应根据《处方管理办法》的规定，按照门诊特殊疾病核准方案开具复式处方，并将A类特殊疾病门诊治疗药品单独处方。每次处方的药品剂量以一个月为限，对某些病情比较稳定的疾病或参保人员外出（市境外）探亲等特殊情况，由参保人员提出申请、医生注明理由经医院医保科同意后，适当延长处方用量。同一处方中有两种或以上A类特殊疾病的治疗药品时，需分别注明每种药品单价、数量及用法用量。

4．职工医保异地安置人员及有特殊情况的居民医保参保人员办理的异地特殊疾病门诊，原则上只能在选定的定点医疗机构购药。

（二）B类特殊疾病门诊参照住院方式管理，但起付线单独计算，不计入住院次数。

（三）参保人员选定特殊疾病门诊定点医疗机构后，原则上当年不办理定点医疗机构的变更。因病情或治疗需要，可在次年申请变更定点医疗机构。

（四）特殊疾病门诊统筹基金支付的药品和诊疗项目须是已纳入《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的品种和《诊疗项目目录》的项目。

第七条特殊疾病门诊结算管理

（一）参保人员在本地选定医疗机构发生的特殊疾病门诊费用，直接在就诊医疗机构结算。结算时，参保人完清个人应承担费用手续后，就诊医疗机构向参保人员出具收据并打印《门诊特殊疾病结算单》，应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫付后，定期与医保经办机构结算。结算时定点医疗机构应向医保经办机构提供当月特殊疾病门诊汇总表、（特殊疾病门诊汇总发票）《门诊特殊疾病结算单》、处方等资料。

（二）参保人员在乐山市范围以外定点医疗机构发生的A类特殊疾病门诊医疗费用，符合异地联网结算的按照省医疗保障局有关规定结算。其他发生在乐山市范围外的A类特殊疾病门诊医疗费用，以及参保人员经医保经办机构同意在定点药店购药治疗的A类特殊疾病门诊费用，由参保人员全额垫付后，持《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》、社会保障卡、身份证、本人存折（卡）复印件、医药费发票、处方、门诊病历等到参保关系所在的县（市、区）医保经办机构结算。

（三）参保人员在乐山市范围以外就医发生的B类特殊疾病门诊医疗费用，符合异地联网结算的按照省医疗保障局有关规定结算。其他发生在乐山市范围外的B类特殊疾病门诊医疗费用，由参保人员全额垫付后，持社会保障卡、身份证、本人存折（卡）复印件、就诊医院开具的病情证明、门诊医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单、门诊病情证明等到参保关系所在的县（市、区）医保经办机构结算。

第八条基本医疗保险不予支付的特殊门诊医疗费用范围

（一）不在审定的《特殊疾病门诊审批表》上选定的定点医疗机构或未签订《特殊处方外配协议》的定点零售药店发生的门诊医疗费用；

（二）超过特殊疾病门诊政策一览表（附件2、附件3）中规定的报销范围的门诊医疗费用；

（三）超过《药品目录》和《诊疗项目目录》范围的门诊医疗费用；

（四）其他不符合基本医疗保险相关规定的门诊医疗费用。

第九条特殊疾病门诊资料保存

（一）参保人员申报审批的A类特殊疾病门诊和器官移植术后抗排异治疗的相关资料和《特殊疾病门诊审批表》第一联由医保经办机构按规定保存。

（二）定点医疗机构结算的特殊疾病门诊结算单、处方和《A类特殊疾病门诊统筹基金支付报表》报送各县（市、区）医保经办机构按规定保存。

（三）现金全额垫付到各经办机构进行报销的，相关资料由各经办机构按规定保存。

第十条其他

（一）凡目前未允许A类特殊疾病门诊在定点药店购药的县（市、区），不再放宽购药地点。

（二）凡2012年10月1日之后申报特殊疾病门诊的参保人员均应在定点医疗机构就医、购药。