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乐山市医疗保障局 乐山市财政局 乐山市卫生健康委员会 乐山市市场监督管理局关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制有关问题的通知
发布时间:2022-06-06 09:43    来源:区信息中心      字体:    特大    颜色: 绿
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五通桥区城乡居民高血压、糖尿病(“两病”)门诊用药保障政策“十问十答”

各区、市、县、自治县医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局:

为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担,根据《四川省医疗保障局等四部门关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规〔2022〕5号)精神,结合我市实际,现就进一步完善“两病”患者门诊用药保障机制有关问题通知如下。

一、保障对象

参加我市居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的参保人员中,确诊为高血压、糖尿病且未享受A类特殊疾病门诊待遇并采取药物治疗的患者。

二、认定标准

“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后,即可享受“两病”门诊用药保障。卫生健康管理部门要指导医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理,医疗保障部门要及时将这类人群整体纳入保障范围,不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核。

三、用药范围

(一)用药目录。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物,按照省医疗保障局公布的药品目录执行。

(二)药品使用。医疗机构应优先选用集中带量采购中选药品、目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。积极推进药品集中

带量采购工作,以量换价、招采合一。

(三)处方管理。病情相对稳定的“两病”患者,门诊用药可执行长期处方制度,保障患者用药需求,但要避免重复开药,防止滥用。

四、保障待遇

“两病”参保人员在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用纳入统筹基金按以下标准执行:

(一)起付线:不设起付线。

(二)支付比例:70%。

(三)支付限额:高血压300元/人·年;糖尿病400元/人·年,视基金收支情况适时进行调整,同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。

(四)支付标准:参保人员在门诊使用“两病”用药后,医保基金以省医疗保障局公布的支付标准为结算基准,医保基金根据支付标准按规定比例支付。药品价格高于支付标准的,医保基金根据支付标准按规定比例支付,其余部分由患者负担。药品价格不高于支付标准的,医保基金和患者根据实际价格按规定比例支付。

五、政策衔接

“两病”门诊用药专项保障和A类特殊疾病门诊不能同时享受。确诊为高血压或糖尿病并在定点医疗机构长期采取门诊药物治疗的“两病”参保人员可自愿选择一种政策享受,选定政策种类后当年不办理变更,可在次年申请变更。

六、费用结算

(一)参保人员在联网定点医疗机构发生的“两病”门诊费用,在医疗机构直接结算,个人只需支付个人承担的药品费用。应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫付后,定期与医保经办机构结算。

(二)参保人员在异地未联网定点医疗机构发生的“两病”门诊费用,持定点医疗机构处方、购药发票、门诊费用清单等资料,回参保地医保经办机构按照规定报销。

七、管理服务

(一)按照“申办便捷,结算及时”的原则,经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者按照就近就医的原则,选择一家“两病”门诊用药专项保障医院并备案后即可享受“两病”门诊用药保障。做好医保待遇享受人员信息库与规范化管理人员信息库对接共享,实现“两病”诊断、认定、门诊用药结算“一站式”受理,相关信息与医保经办机构同步,确保参保人员及时按规定享受待遇。

(二)各级医保经办机构要完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药专项保障服务纳入定点医疗机构协议管理,确保“两病”门诊用药费用及时报销。

(三)将“两病”门诊治疗用药纳入家庭医生签约服务范围。强化监督考核,对医保基金支付“两病”门诊用药费用逐步实行总额控制。

八、组织实施

(一)提高认识,抓好落实。市本级和各县(市、区)要提高政治站位,充分认识做好“两病”门诊用药保障工作的重要意义,切实增强工作责任感和紧迫感,加强工作力度,确保“两病”门诊用药保障机制落地落实。

(二)细化分工,加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道,加强医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用,做好“两病”防治的健康绩效分析评价。市场监督管理部门负责做好“两病”门诊用药零售、使用环节的监督管理。

(三)加强监管,用好管好基金。建立健全医保基金安全防控机制,严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。完善智能监控规则,关注异常数据,加强跟踪检查。将使用医保基金情况纳入医保信用管理,发挥基金监管的激励和约束作用。

各部门要各尽其责,密切配合,通力协作,及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法,不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

本通知从2022年6月1日起执行,有效期5年。

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